Можно ли контролировать бессонницу и как это сделать?
Ко общим методам, доступным большинству из нас можно отнести КОНТРОЛЬ СТРЕССА (смотри раздел «Стресс, что это и как с ним бороться?»), соблюдение правил гигиены сна и упражнения по стимулированию сна. Причем все эти методы позволяют взять под контроль провоцирующие факторы и факторы хронизации первичной бессонницы. При этом обратите внимание, что в большинстве случаем первичной бессонницы использование этих способов оказывается достаточным и позволяет избежать прием специальных снотворных медикаментов, которые вызывают массу побочных эффектов, нарушают структуру сна норме (смотри раздел «Как мы спим? Из каких частей состоит наш сон? Как наш сон регулируется?»), вызывают привыкание и требуют увеличение дозы со временем.
ГИГИЕНА СНА включает в себя выполнение простых правил, которые помогают поддерживать здоровый сон, а также помогают избежать привычек, относящихся к «факторам хронизации» бессонницы.
Первое правило – в постели нужно оставаться до момента пробуждения. Многие просыпаются и остаются в своей постели еще час или даже несколько часов после этого. Привычка оставаться в постели после пробуждения нарушает наше восприятие постели, как место для сна, и начинает формировать ассоциацию постели с нашей активностью, а не со сном. Поэтому после пробуждения нужно встать и заниматься своими делами в другом месте.
Второе правило – соблюдение распорядка, графика отхода ко сну и пробуждения. Это простое правило позволяет организму четче контролировать биохимические процессы смены стадии активного бодрствования и сна, четче следовать циркадному ритму нашего тела (смотри разделы «Как мы спим? Из каких частей состоит наш сон? Как наш сон регулируется?», «Почему для улучшения сна рекомендуют мелатонин и как мелатонин регулирует циркадный цикл?»). Это простое на первый взгляд правило очень часто нарушается из-за работы, по причине ночных смен, или из-за хронических переработок, когда время для своих личных дел и отдыха появляется только поздно вечером.
Третье правило гигиены сна – не следует «заставлять» себя заснуть. Если попытаться без особой надежды на результат, усыпить себя насильно в период, когда у нас стресс и наша нервная система перевозбуждена, то такие попытки формируют у нас страх, фобию к отходу ко сну и к постели. Когда сам вид спальни или кровати начинает у нас вызывать приступ паники, страха того, что заснуть опять не получится и мы будем мучится, ворочаясь и переживая по этому поводу и по поводу своего здоровья и «нормальности».
Четвертое правило гигиены сна- избегать физических и умственных нагрузок за 20-30 минут до отхода ко сну. И физическое и умственное напряжение непосредственно перед сном вызывают возбуждение нервной системы и делают процесс засыпания более трудным.
Пятое правило — избегать потребление напитков с кофеином в вечернее время. Кофеин блокирует действие естественного фактора торможения нервной системы и стимулятора засыпания – аденозина (смотри раздел «Как действует аденозин и почему кофе и чай дают нам бодрость?», «Почему нам нужно больше кофе со временем? Что такое теакрин?»). В этом случае центры бодрствования головного мозга остаются активными, ингибируют центры сна и засыпания в нужное время не происходит (смотри разделы «Как мы спим? Из каких частей состоит наш сон? Как наш сон регулируется?», «Почему для улучшения сна рекомендуют мелатонин и как мелатонин регулирует циркадный цикл?»).
Шестое правило гигиены сна — избегать потребление алкоголя в период, отведенного для отхода ко сну. У многих эта правило вызывает вопросы и скепсис. Считается, что алкоголь помогает заснуть. Действительно, алкоголь оказывает угнетающее, депрессивное действие на нервную систему. Однако у действия алкоголя есть «эффект отскока» или «эффект рикошета». Это означает, что потребление алкоголя помогает заснуть, но тормозящее действие алкоголя на нервную систему краткосрочно, и через 2-3 часа нервная система придет в состояние возбуждения, что приводит к ночным пробуждениям, после которых вторичное засыпание очень затруднено.
Седьмое правило – быть сытым перед отходом ко сну. Голод является раздражителем нервной системы и не дает возможности легко переключится организму в режим сна. Долгое время было популярным утверждением того, что «еда после 6 вечера» приводит к набору веса. Утверждение это не подтверждается данными клинических исследований. Наблюдения в испытаниях с добровольцами показали, что контроль веса не зависит от времени приема пищи. Набор веса зависит только от принятых калорий, затраченных калорий (физической и умственной нагрузки) и биодоступностью, усвоением компонентов пищи (самые усвояемые – углеводы). Конечно, отсутствие голода не является эквивалентом переедания. Переедание, также как и голод вызывает раздражение нервной системы и дискомфорт, которые нарушают нормальное засыпание.
Восьмое правило гигиены сна – комфортные условия в спальне. Этого простого условия иногда тяжело добиться, если мы спим не одни. Для нашего засыпания требуются температура, влажность, затемнение, уровень тишины, наличие свежего воздуха, которые нужны именно нам.
Последнее девятое правило для сна – избегать негативных эмоций перед сном. Конечно, это легче сказать, чем выполнить. Обычно негативные эмоции приходят к нам без спросу. Но все-таки определенные возможности контроля негатива у нас есть. Например, не смотреть новости перед сном, потому что большинство новостей не позитивные, а негативные и пугающие. Это особенность всех масс-медиа. Кроме этого, можно постараться отложить звонок неприятному для нас человеку по неприятной для нас теме.
Выполнение всех этих достаточно простых, но трудных в выполнении правил позволяют избежать «факторов хронизации», плохих привычек, которые зачастую без каких-либо органических нарушений приводят к переходу острой бессонницы стресса в хроническую бессонницу.
СТИМУЛИРОВАНИЕ СНА можно определить, как некие действия, которые вырабатывают у нас условный рефлекс на сон. Подобно тому, как можно выработать рефлекс выделение слюны на звонок (знаменитый условный рефлекс Павлова), так можно в ответ на определенные раздражители выработать рефлекс засыпания.
Правило номер один в стимулировании сна – ложится в постель только тогда, когда мы чувствуем сонливость. Постель должна у нас в первую очередь ассоциироваться со сном, а не с мучениями в попытках заставить себя заснуть. Заметим, что это правило зеркально сочетается с правилом номер 1 гигиены сна (покидать постель сразу после пробуждения). Главное в этих правилах – выработка в сознании ассоциации спальни с отдыхом, а не с чувством беспокойства или паникой.
Правило два — использование постели и сна только для сна и секса. Все остальное нужно делать в других местах и помещениях дома. Важно избегать в постели просмотра телевизора, интернета, работы с бумагами или на компьютере, интенсивного общения в социальных сетях и даже потребления еды. Это нужно для выработки совершенно четкой ассоциации в нашем сознании «спальня, постель – это для сна и отдыха».
Правило три – нужно покинуть постель, если не удалось заснуть в течение 20 минут. Это нужно чтобы избежать возбуждения нервной системы, тревожности и страха, что сон не придет, находясь в постели. В постель нужно возвратиться только тогда, когда мы смогли успокоиться и у нас появилось усталость и чувство сонливости.
Правило четыре – выработать привычку просыпаться в одно и то же время каждый день. Для этого можно использовать будильник.
Правило пять – не спать днём после 15.00. Такой послеобеденный сон может нарушить механизм регулирования смены стадий «бодрствование -сон» в головном мозге и вызывать трудности засыпания в ночное время.
Соблюдение мер по борьбе со стрессом (смотри раздел «Стресс, что это и как с ним бороться?»), выполнение правил гигиены сна и стимулирования сна очень эффективны для устранения «факторов, провоцирующих» и «факторов хронизации» первичной бессонницы и возвращения к нормальному засыпанию по ночам.
Но мы люди, существа слабые, рабы своих многих привычек, и выполнение даже простых правил зачастую представляет для нас трудную задачу. И когда мы сами не в силах изменить своих привычек, тогда нам приходится обращаться к специалистам, к медикам, к врачам.
Безусловно важным и решающим условием избавления от вторичной бессонницы является успешная терапия заболеваний, которые вызывают боль и чувство дискомфорта. Боль от травмы при падении, от перелома конечностей, от обострения язвы, затруднение дыхания при астме или аллергическом рините, все эти состояния нарушают нормальный сон, и их успешное лечение позволяет избавится от страданий и вернуться к спокойному сну.
В случае хронизации бессонницы специалистам приходится применять методы поведенческой и лекарственной терапии, которые применяются, как правило в сочетании.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — это метод лечения бессонницы без лекарств (или вместе с ними). Первым шагом в лечении бессонницы с помощью поведенческой терапии является определение основных причин бессонницы. Люди, страдающим бессонницей, с помощью специалистов оценивают свой режим и качество сна, выявляют все возможные факторы, которые влияют на сон. Для этого используются специальные «дневники сна», в которые записываются результаты самонаблюдения на протяжении нескольких недель или месяцев. Записи наблюдений в дневнике или журнале сна помогают выявить источник беспокойства, факторы, провоцирующие стресс, привычки, которые делают бессонницу хронической. После выявления причин и факторов, которые провоцируют бессонницу специалист помогает человеку, страдающему бессонницей, изменить свое повседневное поведение, устранить причины бессонницы. Конечно, в процессе лечения применяются так же методы борьбы со стрессом, гигиены сна, стимуляции сна, и методы терапии лекарствами.
Тренировка способности расслабляться, релаксировать — это набор практик, которые могут помочь людям расслабиться в течение дня и особенно перед сном. Техника расслабления помогает избавится от бессонницы тем, у кого есть трудности засыпания.
В технике расслабления или релаксации наиболее интересными являются два метода: «прогрессивная релаксация» и «ответная релаксация».
«Прогрессивная релаксация» представляет собой технику, в которой мы стараемся сосредоточится и расслабить сначала одну мышцу или группу мышц. Потом через 2-3 секунды нам нужно добавить в фокус внимания следующую группу мышц, и так далее пока все тело не достигнет состояния расслабления. Обычно сначала внимание сосредотачивается для достижения расслабления мышц лица, потом добавляются мышцы шеи, потом рук, спины, живота, ног, и наконец ступней. Интересно, что когда эту технику пробуют применить люди с нормальным сном, то они засыпают в середине цикла. Упражнение нужно выполнять вечером за несколько часов до отхода ко сну с повторением циклов 2-3 раза с промежутками в 30-45 минут.
По технике «ответной релаксации» необходимо лечь, закрыть глаза, отвлечь сознание от повседневных забот и тревог переводя его фокус сначала на дыхание, ощущение сердцебиения, потом на расслабление тела, а потом на образы, которые четко ассоциируются у нас с покоем, с безопасностью с отдыхом. Этому помогает спокойная размеренная музыка.
Терапия «ограничения сна» или «дефрагментация сна» (sleep resticion therapy) – один из самых эффективных, но и самых трудоемких методов когнитивной терапии. Потому, что в самом начале этот метод действительно требует ограничение человека в сне. Практика этого метода требует обязательного участия врача-специалиста. Основная задача – повысить эффективность сна, то есть сделать соотношение время сна, и времени, проведенном в постели, близким к единице (то есть равными значениями). Дело в том, что при бессоннице засыпание может быть нормальным. Потом наступает пробуждение в середине ночи, наступают мучительные попытки заснуть, потом опять сон, опять пробуждение, опять борьба за сон, и так до утра. В результате время, проведённое в постели оказывается гораздо большим, чем время, проведенное во сне. И циркадный ритм нарушается. Задача метода «ограничения сна» удалить в течение ночи прерывания сна и сделать сон продолжительным без фрагментов бодрствования, желательно – на протяжении 5 часов. Для этого в дневнике фиксируются время отхода ко сну, моменты пробуждений, и время пробуждения утром. Например, если отход ко сну был в 21.00, пробуждение утром в 6.00, но общее время во сне – 5 часов, то время отхода ко сну определяется отниманием 5 часов от 6 часов утра. Т.е. время отхода ко сну должно быть 1 час ночи. Этот график выдерживается до тех пор, пока не достигается беспрерывный сон продолжительностью 5 часов. Потом время отхода ко сну смещается в сторону более раннего и так пока не будет достигнут сон на протяжении 7-8 часов. В результате график сна в дневнике сна превращается из набора фрагментов в более-менее целые и продолжительные блоки.
Задача «когнитивной терапии» или «поведенческой терапии» помочь избавиться от негативных и панических мыслей и навязчивых идей. Типа «я никогда не смогу нормально спать», «я сойду с ума», «я скоро умру от бессонницы». Основные задачи «когнитивной терапии» помочь человеку понять и принять, что:
- Реалистичные ожидания относительно продолжительности сна и энергии, которую они дают на следующий день, помогают справиться со страхами бессонницы
- Бессонницу нельзя винить во всех недостатках и неудачах, которые случаются в дневной жизни. Не все проблемы исчезают, когда возвращается нормальный сон.
- Бесполезно пытаться заснуть – чем больше усилий и усердия в принуждении к засыпанию, тем меньше шансов успокоиться и уснуть.
- Сон важен, но это не единственное важное явление в жизни человека. Сон не должен быть единственной точкой внимания, вокруг которой вращается вся жизнь.
- Важно избавиться от катастрофических мыслей после бессонной ночи. Бессонница — это вредно, но бессонница не убивает и не подрывает здоровья мгновенно. При желании можно добиться нормализовать сон и вернуть себе здоровье без особых последствий.
Беспокойство – наиболее часты фактор бессонницы. Специалисты прилагают огромные усилия, чтобы добиться контроля над беспокойством с помощью дневников пациента, куда подопечный записывает все мысли и переживания. После этого можно определить основные источники беспокойства и паники и спланировать избавление от них на индивидуальной основе. Основная задача поведенческой терапии – помочь избавиться от депрессивных и панических мыслей в повседневной жизни.
Как видно из описания методы коррекции бессонницы за счет коррекции поведения и привычек требуют времени и усилий. Поэтому многие из нас поддаются искушению решить проблему бессонницы быстро и просто – «волшебной таблеткой». Но все имеет свою цену. Конечно, применение современных снотворных на первый взгляд позволяет быстро заснуть, улучшают работоспособность в дневное время, делает на первое время качество нашей жизни лучше. Но что при этом на обратной стороне этой монеты? В негативе со временем мы имеем риск побочных эффектов (депрессия, головные боли, ухудшение умственной работоспособности, панические атаки), риск привыкания и развития толерантности с постоянной необходимостью увеличивать дозу.
Традиционно применяемые снотворные бензодиазепинового ряда (триазолам, эстазолам, лоразепам, темазепам) помогают быстрее уснуть, обеспечивают длительный сон, снижают уровень тревожности и панических атак, уменьшают риск судорог и конвульсий. Но, к сожалению, долгий сон — не значит качественный и продуктивный сон. Бензодиазепины продлевают только стадию сна 2 –«веретена» (смотри разделы «Как мы спим? Из каких частей состоит наш сон? Как наш сон регулируется?», «Почему для улучшения сна рекомендуют мелатонин и как мелатонин регулирует циркадный цикл?»), не удлиняя продуктивную стадию 3 – «глубокий сон», а продуктивную стадию 4 –«быстрый сон», даже уменьшают. Поэтому бензодиазепины помимо стандартных нежелательных эффектов привыкания и зависимости, вызывают еще ухудшение памяти, дневную сонливость, снижают физическую и умственную работоспособность. Кроме того, выводятся бензодиазепины из организма очень долго, и эффект их остается и после пробуждения.
Снотворные небензодиазепинового ряда (золпидем, залеплон, зопиклон) выводятся гораздо быстрее, в течение около 2 часов. Поэтому у них несколько меньший побочный эффект, хотя и эффективность их тоже ниже. Эти снотворные тоже не продлевают продуктивные стадии сна и со временем вызывают привыкание и зависимость.
Снотворный эффект бензодиазепинов и небензодиазепиновых снотворных основан на воздействии на рецепторы нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты ГАМК, функция которой оказывать тормозящее действие на нервную систему и центры бодрствования головного мозга (смотри разделы «Как мы спим? Из каких частей состоит наш сон? Как наш сон регулируется?»). И хотя небензодиазепиновые снотворные делают это более селективно, действие двух классов снотворных не являются физиологичными, и этим объясняется такое обилие побочных эффектов (смотри раздел «Стресс, что это и как с ним бороться?»).
В 2005 в США впервые был разрешен к применению при бессоннице новый класс снотворных – агонисты к рецептору мелатонина (смотри раздел «Почему для улучшения сна рекомендуют мелатонин и как мелатонин регулирует циркадный цикл?»). Представлен этот класс пока одним единственным лекарством – рамелтеон. Рамелтеон обладает способностью селективно связываться с рецепторами мелатонина МТ1 и МТ2, т.е. рамелтеон является агонистом к этим рецепторам. Рамелтеон показан для облегчения засыпания и действует короткое время – приблизительно 30 минут. В отличие от бензодиазепиновых и небензодиазептновых снотворных рамелтеон не вызывает так много и так часто побочных эффектов, не вызывает сонливости днем и привыкания.
Для лечения бессонницы используются также некоторые лекарства, предназначенные для терапии депрессии – антидепрессанты (доксепин, амитриптилин, тразодон), особенно в том случае, когда бессонница и депрессия сочетаются и «подпитывают» друг друга. Поэтому антидепрессанты, конечно, не являются средствами первого выбора при лечении первичной бессонницы. Назначение и применение антидепрессантов возможно только при участии специалиста-врача. Все антидепрессанты имеют серьезные побочные эффекты и их применение должно быть минимальным и по дозировке, и по срокам.
Учитывая серьезность побочных действий снотворных лекарственных средств, конечно, рационально начинать контроль бессонницы с методов гигиены сна и стимулирования сна в сочетании с рациональным питанием и включением в рацион элементов, которые контролируют стресс и активность нервной системы.
Для контроля уровня возбуждения нервной системы можно использовать комплексы, которые содержат физиологически естественные регуляторы активности нервной системы – гамма аминомасляную кислоту -ГАМК, L- Глицин и растительные средства, которые содержат вещества, сходные по структуре или действию с нейромедиаторами торможения активности нейронов. К таким средствам можно отнести валериану, пассифлору, мяту, кава-кава, зверобой, и теакрин. (смотри раздел «Стресс, что это и как с ним бороться?», «Почему нам нужно больше кофе со временем? Что такое теакрин?», «Какая связь между витаминами группы В, фолиевой кислотой и депрессией, сном, памятью и риском инсульта?»). Смотри страницу комплексов ДОРМИНАЙС, ДОРМИДЕПРИН.
- Легкое засыпание;
- Низкий риск ночных пробуждений;
- Хорошее качество сна с сохранением физиологических природных фаз;
- Пробуждение с ясным сознанием;
- Уменьшение дневной сонливости, повышение дневной активности и работоспособности;
