БОЛЬ В СУСТАВАХ, КАКИЕ ПРИЧИНЫ И СПОСОБЫ ТЕРАПИИ?
Что такое остеоартроз и чем отличаются остеоартроз и ревматоидный артрит?
АРТРОЗЫ – это заболевания суставов, от греческого слова, которое и означает буквально «сустав». Есть множество разных типов артрозов, но самыми распространенными являются дегенеративный артроз – остеоартроз (при котором разрушаются ткани сустава при травме или возрастных изменениях) и воспалительный артроз – ревматоидный артрит (при котором первичной причиной является воспаление в мембране синовиальной сумки из-за аутоиммунной реакции, при которой клетки иммунной системы атакуют клетки собственного организма).
И при остеоартрозе и при ревматоидном артрите в конце концов появляются боль, воспаление, и потеря подвижности в суставе, которые требуют применения противовоспалительных и обезволивающих медикаментов и на поздних стадиях хирургическое лечение с заменой сустава на искусственный.
Но природа, причины, ход протекания у остеоартроза и ревматоидного артрита совершенно разные.
ОСТЕОАРТРОЗ (от греческих слов «кость» и «сустав») – заболевание суставов, которое сопровождается разрушением хрящевой ткани сустава, болью, вторичным воспалением суставной сумки и потерей подвижности сустава.
Наш скелет, наши кости наши мускулы дают нам возможность поддерживать наше тело в пространстве, двигаться и активно перемещаться в нужном для нас направлении.
Гибкость и подвижность нашего тела определяется нашими суставами – структурами нашего организма, которые соединяют наши кости.
Суставы могут быть неподвижными, как например в месте соединения костей черепа, полуподвижными, как например, в местах соединения ребер с грудиной, или подвижными, как например коленный сустав.
Наши подвижные суставы имеют уникальную структуру, которая позволяет выдерживать колоссальную нагрузку давления и трения. Структура эта и уникальна, и очень уязвима, как любой механизм с подвижными частями.
Кости сустава покрыты не только надкостницей, но и специальными «буферами» — хрящевой тканью, которая состоит из клеток хряща – хондроцитов, погруженных в матрикс, основу, которая состоит из волокнистых белковых соединений: коллагена, к которому крепятся ответвления из гиалуроновой кислоты, несущей на себе еще более короткие волокна гликозамингликанов. И хондроциты и волокнистый белковый матрикс делают поверхность хряща гладкой и скользкой, защищая накостнице костей сустава от давления и трения. Это очень важная функция, так как, в надкостнице есть рецепторы боли, которые в случае повреждения сустава или в случае воспаления или инфекции сигнализируют о нарушениях.
Но как в любом подвижном механизме с функцией амортизатора, суставу еще требуется смазка. Роль смазки выполняет внутрисуставная жидкость, или синовиальная жидкость, которая снижает трение костей сустава (покрытых хрящом) за счет содержания волокнистых белковых соединений – коллагена, гиалуроновой кислоты и гликозамингликанов.
Сустав и суставная жидкость находятся внутри суставной сумки или капсулы, которая состоит из 2-х мембран – внутренней синовиальной мембраны, клетки которой и вырабатывают синовиальную суставную жидкость, и внешней фиброзной мембраны (из фиброзной соединительной ткани).
Конечно, для надежной работы и защиты сустава этого еще недостаточно. В каждом суставе для обеспечения правильного положения и движения костей сустава к ним крепятся множество сухожильных связок. В каждом суставе есть свой набор связок, разных по количеству и назначению.
Для обеспечения клеток сустава питательными веществами, кислородом, глюкозой, и удаления продуктов жизнедеятельности клеток, «отходов», сустав пронизан множеством кровеносных сосудов. Из этих сосудов в сустав проникают также клетки иммунной системы и сигнальные молекулы иммунной системы. Для регулирования функций сустава в нем присутствуют нервы периферической нервной системы.
Как всякий механизм с подвижными частями наши суставы постоянно требуют «ремонта» и обновления. В норме происходит постоянное обновление клеток хряща – хондроцитов и компонентов матрикса хряща. Клетки иммунной системы и специальные ферменты расщепляют поврежденные элементы хряща и умершие клетки. Простагландины (простагландин Е2) в ответ на повреждение сустава стимулируют выделение специальных ферментов, которые повышают рост хрящевой и костной ткани и синтез коллагена и гликозамингликанов.
Пока мы молоды и здоровы, наш организм успешно поддерживает баланс между разрушением и восстановлением тканей и химических компонентов сустава. Но с возрастом, после травм суставов, после тяжелой физической нагрузки или на фоне хронического приема некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные – диклофенак, ибупрофен, нимесулид, кетопрофен и т.д.; гормонов – дексаметазон) баланс нарушается и в суставе начинают преобладать реакции разрушения тканей и компонентов хряща.
В результате начинает развиваться деформация сустава. Сначала образуются места дегенерации в хрящевой ткани. Потом в результате разрушения хряща становится заметным (при рентгене) уменьшение расстояния между костями в суставе – межсуставное пространство. Далее изменения начинают происходить в костной ткани, прилегающей к суставу – образуются костные шипы, или шпоры – остеофиты, а внутри костей образуются цисты – полости, заполненные жидкостью. В результате изменений начинается иммунная реакция и развивается воспаление в области суставной сумки.
Чаще всего остеоартрозом поражаются суставы колена и тазобедренные суставы, суставы в шейном отделе позвоночника, а также суставы руки – пальцев (межфаланговые) и запястья.
Факторами, которые могут способствовать развитию остеоартроза являются:
- возраст (после 50 особенно у женщин),
- избыточный вес, особенно на фоне диабета второго типа, когда нагрузка веса на суставы сопровождается еще и нарушением обмена веществ с образованием большого количества химически агрессивных свободных радикалов, разрушающих хрящевую ткань, кровеносные сосуды сустава и нервные волокна сустава,
- травмы суставов, особенно с повреждением костной и хрящевой ткани суставов, связок, суставной сумки с острой воспалительной реакцией,
- хронические физические перегрузки при активном занятии спортом, физической работой, в том числе типичной для многих профессий, в которых работники должны выполнять однообразные физические манипуляции на протяжении долгого периода времени и с высокой интенсивностью.
В повседневной жизни остеоартроз проявляется без прямой зависимости от степени повреждения и дегенеративных изменений в суставе. Так, например, у некоторых боль и ограничения подвижности сустава проявляются очень рано, еще до того, как изменения в хрящевой и костной ткани обнаруживаются на рентгеновском снимке. У некоторых наоборот, боль и нарушения подвижности появляются очень поздно, уже после того, как заметные изменения в суставе проявились.
Основными признаками остеоартроза являются конечно БОЛЬ, которая утихает или уменьшается в состоянии покоя, например утром, после сна, и усиливается к вечеру, после физической нагрузки на сустав. Боль может усиливаться в зависимости от погоды, при похолодании и увеличении влажности.
Боль может проявляться при нажатии (пальпации) в области сустава. При сгибании пораженного сустава очень часто возникает характерный хруст.
Мышцы в области сустава, пораженного остеоартрозом, из-за ограничения подвижности болью и воспаления теряют силу и объём.
На поздних стадиях остеоартроза из-за деформации и воспаления в области сустава образуется отек. В случае развития остеоартроза в суставах пальцев очень часто развиваются характерные деформации в виде «узлов» со смещением в положении фаланг пальцев.
Воспаление в суставе на поздних стадиях остеоартроза начинается, как и все воспалительные реакции в организме:
- из кровеносных сосудов в суставную капсулу проникают клетки иммунной системы – макрофаги
- макрофаги начинают выделять факторы воспаления – интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли
- под воздействием факторов воспаления увеличивается проницаемость кровеносных сосудов и в суставную капсулу проникают другие клетки иммунной системы, включая нейтрофилы
- нейтрофилы и клетки синовиальной мембраны под воздействием факторов воспаления усиленно синтезируют ферменты, которые разрушают клетки хряща и белковые молекулы матрикса хряща и синовиальной жидкости
- факторы воспаления нарушают обновление (регенерацию) костной ткани, в результате чего образуются костные шипы (остеофиты) и полости в области под слоем хряща
- под действием ферментов разрушаются ткани сустава и начинают синтезироваться факторы воспаления, которые могут воздействовать на рецепторы боли: простагландин Е2 и брадикинин
На сегодня медицина еще не владеет методами лечения остеоартроза. Все существующие методы терапии направлены на замедление развития остеоартроза, сохранение подвижности сустава и контроля симптомов остеоартроза – в первую очередь боли.
В терапии остеоартроза очень важную роль играет немедикаментозная терапия. Очень хороший результат дает снижение веса и уменьшение нагрузки на суставы.
Эффективными являются упражнения и процедуры в рамках программы физиотерапии. Массаж помогает восстановить кровообращение и стимулировать мышечный тонус.
Очень полезными являются физические упражнения в виде специальной гимнастики, пеших прогулок в комфортном темпе и плавание. Это позволяет повысить тонус и силу мышц в области сустава и улучшить его подвижность.
При обострении остеоартроза нагрузка на сустав, может быть, уменьшена за счет применения специальных ортопедических конструкций и приспособлений.
Для обезболивания при остеоартрозе в первую очередь рекомендован парацетамол, имеющий второе название – ацетаминофен, который не имеет противовоспалительного действия, но и не вызывает язву желудка и не провоцирует сердечно-сосудистых заболеваний и нарушения функций почек. При этом парацетамол имеет свои серьезные побочные эффекты, связанные с токсическим действием на печень (смотри раздел «КАКИЕ ЕСТЬ ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ БОЛИ И ВОСПАЛЕНИЯ?», «Как подавляет боль парацетамол и почему парацетамол не вызывает язвы и тромбы, но повреждает печень?»).
В комбинации с парацетамолом целесообразно применять также нестероидные противовоспалительные средства, например диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, но не в виде таблеток и капсул, а в форме мазей, кремов и гелей. Все нестероидные противовоспалительные имеют серьезные побочные эффекты при длительном применении и поэтому они рекомендованы сначала для локального применения через кожу в месте, где возникает ощущение боли. (смотри раздел «КАКИЕ ЕСТЬ ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ БОЛИ И ВОСПАЛЕНИЯ?», «Почему стероидные и нестероидные противовоспалительные средства могут усиливать боль, воспаление, замедлять заживление и уменьшать подвижность?»)
В качестве дополнения или альтернативы наружным формам нестероидных противовоспалительных средств можно применять наружные формы разогревающих средств, содержащих вещество капсаицин – компонент острых сортов перца. В безопасной дозировке капсаицин вызывает чувство тепла, повышает локальное кровообращение в области сустава, и блокирует высвобождение из рецептора боли вещества Р, блокируя таким образом возникновение сигнала боли, восходящего к головному мозгу (смотри раздел «КАК СВЯЗАНЫ БОЛЬ И ВОСПАЛЕНИЕ? КАК КОНТРОЛИРОВАТЬ БОЛЬ И ВОСПАЛЕНИЕ?», «Почему мази с экстрактом перца или пчелиным ядом иногда помогают уменьшить боль?»).
Кроме того, в последнее время из результатов клинических исследований на животных и на людях с хроническими воспалительными заболеваниями поступает все больше данных об эффективности так называемых «болезнь-модифицирующих» средств естественного происхождения. Поэтому многие профессиональные объединения специалистов включают в свои рекомендации и стандарты терапии такие противовоспалительные средства натурального происхождения, как хондроитин, глюкозамин, неомыляемые остатки масел авокадо и сои и диацереин (смотри раздел «КАКИЕ ЕСТЬ ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ БОЛИ И ВОСПАЛЕНИЯ?», «Как растительные и органические биологически активные вещества помогают в предотвращении боли и воспаления? Что такое неомыляемые остатки масел авокадо и сои и как они помогают при боли и воспалении? Что такое диацереин и как они помогают при боли и воспалении? Как глюкозамин и хондроитин из морепродуктов и зерновых помогают сохранить сустав?»)
Так как парацетамол не подавляет воспаление и способен уменьшать боль в безопасной дозировке лишь в определенной мере, то на при развитии остеоартроза становится необходимым системное использование нестероидных противовоспалительных в виде таблеток, капсул, растворов, суппозиториев и инъекций. Чаще всего врачи рекомендуют диклофенак, ибупрофен, напроксен. Применение нестероидных противовоспалительных при хронических заболеваниях суставов носит очень противоречивый характер. С одной стороны нестероидные противовоспалительные средства действительно подавляют боль и воспаление (последнее в отличие от парацетамола-ацетаминофена), с другой стороны все нестероидные противовоспалительные средства не только вызывают язвенные заболевания в системе пищеварения и нарушения в сердечно-сосудистой системе, но, что важно, нестероидные противовоспалительные стимулируют дальнейшее разрушение хрящевой ткани сустава и блокируют восстановление (регенерацию) тканей сустава, стимулируя дальнейшее развитие остеоартроза и уменьшение подвижности (смотри раздел «КАКИЕ ЕСТЬ ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ БОЛИ И ВОСПАЛЕНИЯ?», «Какие средства борьбы с болью и воспалением существуют? Чем нестероидные противовоспалительные отличаются от стероидных? Почему нестероидные средства нельзя принимать долго?»).
В случае очень интенсивной боли при остеоартрозе врач может назначить сильные обезболивающие из класса опиоидных наркотических средств – морфий, фентанил, кодеин, оксикодон, и метадон, или канабиоиды. Но несмотря на высокую степень эффективности опиоидных и канабиоидных обезболивающих в начале они не подходят для долгосрочного использования из-за развития привыкания, необходимости постоянного повышения дозы, тяжелый синдром отмены и серьезных побочных эффектов на центр дыхания, систему пищеварения и сердечно-сосудистую систему. (смотри раздел «БОЛЬ, ЧТО ЭТО? КАК БОЛЬ ВОЗНИКАЕТ И КАК РЕГУЛИРУЕТСЯ В ОРГАНИЗМЕ?», «чем внутренний опиоид – эндорфин похож и чем отличается от внешних опиоидных анальгетиков и наркотиков? Почему внешние опиоиды вызывает привыкание и побочные реакции? Что такое внутренняя канабиоидная система и чем она отличается от действия марихуаны?»).
Для улучшения подвижности сустава и устранения сильных болей очень часто применяются внутрисуставные инъекции гормональных препаратов и гиалуроновой кислоты. Гормональные препараты при введении внутрь сустава подавляют воспаление, а гиалуроновая кислота – выполняет роль «смазки» уменьшая степень трения и повреждения хрящевой и костной ткани в суставе. При этом гиалуроновая кислота является физиологически естественным компонентом, который в норме присутствует в суставной жидкости и выполняет там функцию «смазки».
При максимальной степени повреждения сустава при остеопорозе необходима хирургическая операция по замене сустава, пораженного заболеванием, на искусственный.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ относится к аутоиммунным заболеваниям, при котором клетки иммунной системы — лимфоциты вместо того, чтобы активно атаковать и разрушать бактерии, грибы, вирусы, начинают атаковать собственные здоровые клетки. Это системное хроническое воспалительное заболевание, которое наиболее явно поражает суставы.
Ревматоидный Артрит развивается через 3 фазы –
- фаза 1 — это начала воспаления, спровоцированного, как наследственными, генетическими факторами, так и внешними, такими как инфекция, травма и даже курение
- фаза активации, при которой из-за активации модифицированных Т-клеток, проникают в сустав и синтезируют провоспалительные факторы — интерфероны и интерлейкины, которые в свою очередь привлекают в суставное пространство макрофаги, выделяющие такие мощные факторы воспаления, как фактор некроза опухоли и интерлейкины 1 и 6
- хроническая воспалительная фаза происходит с повреждением тканей сустава: в результате действия цитокинов, интерлейкинов 1 и 6 (Il-1, 6), фактора некроза опухоли-альфа (TNF) происходит неуправляемое разрастание (пролиферация) клеток синовиальной мембраны суставной сумки, которые выделяют ферменты – протеазы, которые в свою очередь разрушают хрящ сустава и стимулируют разрушение костной ткани, что в конечном итоге приводит к сокращению воспаленной стенки суставной сумки и к сращению костей сустава (анкилоз) и полной потере подвижности сустава
Основные различия между остеоартрозом и ревматоидным артритом представлены в следующей таблице:
Терапия ревматоидного артрита во многом схожа с терапией остеоартроза. Но учитывая, что ревматоидный артрит — это изначально воспалительное заболевание с атипической реакцией иммунной системы при терапии ревматоидного артрита более активно используются средства, подавляющие активность иммунной системы вплоть до гормонов (дексаметазон, преднизолон) и даже иммунодепрессанты (циклоспорин).
В последнее время появились биологические иммунодепрессанты, направленные на блокирование определенных звеньев иммунной системы – адалимумаб (аналог иммуноглобулина IgG1, блокирует фактор воспаления фактор некроза опухоли), тоцилизумаб (аналог иммуноглобулина IgG1, блокирует фактор воспаления интерлейкин 6), анакинра (селективный блокатор фактора воспаления интерлейкин 1).
В разделе «БОЛЬ, ЧТО ЭТО? КАК БОЛЬ ВОЗНИКАЕТ И КАК РЕГУЛИРУЕТСЯ В ОРГАНИЗМЕ?», «Чем внутренний опиоид – эндорфин похож и чем отличается от внешних опиоидных анальгетиков и наркотиков? Почему внешние опиоиды вызывает привыкание и побочные реакции?» показано, как действуют наркотические обезболивающие (анальгетики) опиоидного ряда. Опиоиды, связываясь с опиоидными рецепторами на нейронах, регулируют активность нейронов спинного мозга, и таким блокируют передачу сигнала от рецептора боли в головной мозг.
В тоже разделе описаны побочные эффекты и механизм развития зависимости от опиоидных аналгетиков (морфий, фентанил, кодеин, оксикодон, и метадон), которые ограничивают их применение только для краткосрочного купирования боли высокой интенсивности или боли, которая не контролируется другими средствами.
Однако в случае хронического воспаления, которое длится и вызывает чувство боли на протяжении продолжительного времени, чаще всего используются гормональные и негормональные противовоспалительные средства (НПВС), а также витамин-подобные вещества, которые усиливают их действие. В разделе «ЧТО ВЫЗЫВАЕТ БОЛЬ? КАК СВЯЗАНЫ БОЛЬ И ВОСПАЛЕНИЕ? КАК КОНТРОЛИРОВАТЬ БОЛЬ И ВОСПАЛЕНИЕ?» показано, что на болевые рецепторы оказывают влияние не только механическое воздействие, химические вещества и температура, но и простагландины – органические вещества, которые в большом количестве образуются при хроническом воспалении. Поэтому основной механизм действия стероидных, нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола (ацетаминофена) – это блокада образования простагландинов.
Кроме этого, относительно недавно было установлено, что некоторые органические соединения – неомыляемые соединения экстракта авокадо и сои, а также диацерин, способны контролировать развитие воспаления и боли за счет блокады таких основных факторов воспаления, таких как интерлейкин 1, интерлейкин 6 и фактор развития опухоли (смотри раздел «ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ. Мобилизация»).
- Уменьшение приступов БОЛИ и уровня ВОСПАЛЕНИЯ в суставах при травмах или заболеваниях суставов – артрозах;
- Поддержание природных процессов ВОССТАНОВЛЕНИЯ ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ суставов на фоне воспаления или травмы;
- Улучшение ПОДВИЖНОСТИ и РАБОТОСПОСОБНОСТИ за счет природного подавления процесса разрушения хрящевой ткани суставов;
- СВОБОДА ДВИЖЕНИЯ, ДОСУГА и ОБЩЕНИЯ с теми, кто дорог;
